TNI AU - Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara

Rubrik Lambangja : SEKELUMIT TENTANG “HUMAN ERRORS”

By 18 Sep 2013Pustaka
c130_hercules_indonesian_air_force_approaching


Foto : Kapten Pnb Oktoberiandi

 

Hanya selang sehari setelah pesawat terbang pertama berhasil diterbangkan oleh Wright bersaudara pada 18 Desember 1903, sebuah pesawat terbang mengalami kecelakaan, dan ini menjadi kecelakaan pesawat terbang untuk pertama kalinya di dunia. Sampai saat ini, mungkin sudah ribuan bahkan tak terhitung lagi jumlah kecelakaan pesawat terbang, tidak terkecuali di Indonesia. Fakta tersebut, menunjukkan kalau operasi penerbangan, baik sipil maupun militer merupakan kegiatan yang sarat resiko, karena dapat menimbulkan accident maupun incident.

Dalam setiap accident atau incident pesawat terbang, kita sering mendengar istilah Human Errors. Seperti accident yang menimpa pesawat Hercules A-1325 di Magetan tahun 2009 silam. Dalam kecelakaan yang membawa korban lebih dari 100 orang tersebut, orang sering mengaitkan dengan masalah Human Error, demikian juga media massa banyak menulis bahwa kecelakaan pesawat disebabkan oleh kesalahan pilot alias Pilot Errors.

Masyarakat pun sering bertanya, apa sebenarnya Human Errors itu? Jika kita buka buku-buku maupun literatur tentang penerbangan dan keselamatan penerbangan, tidak ada satupun konsensus yang memberikan satu pengertian yang sama tentang apa yang dimaksud dengan Human Errors. Perbedaan cara pandang terhadap Human Errors berdasarkan sudut keilmuan, nampaknya menjadi penyebab kenapa samapai saat ini belum ada kesamaan pemahaman itu. Namun secara sederhana, dapat dikatakan, bahwa Human Errors merupakan kesalahan yang dilakukan oleh manusia, baik yang disebabkan oleh manusia itu sendiri, maupun faktor-faktor eksternal lainnya.

Bukan Tunggal

Bagaimana terjadinya Human Errors memang akan selalu menjadi topik yang sangat menarik untuk dikaji. Hal ini tidak saja terkait dengan banyaknya jumlah korban (jiwa dan harta), tetapi juga sebagai solusi dan pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang kembali di masa datang.

Human Errors sebenarnya mempunyai banyak bentuk dan bukan sesuatu yang tunggal, tetapi terjadi atas berbagai sebab di belakangnya. Ada literatur yang mengatakan bahwa ada dua pandangan atas Human Errors yang dijadikan pegangan bagi yang berkecimpung di dunia analisis kecelakaan. Yang pertama adalah Human Errors merupakan sebab terjadinya kecelakaan, sebaliknya kelompok kedua memandang Human Errors sebagai akibat dari suatu proses sebelum error terjadi. 

Human Errors sendiri umumnya memperlihatkan adanya keterkaitan antara error yang satu dengan lainnya. Begitu juga adanya pengaruh-pengaruh dari luar si manusia itu sendiri, seperti aspek manajemen, organisasi serta institusi. Aspek-aspek tersebut biasanya sangat terkait dengan aspek psikologi. Untuk itu, ada baiknya terlebih dahulu kita kenal tiga level performanya, yang didasarkan pada psycological and situasional mode, yaitu: Skill based, Rule based, dan knowledge-based performance.

Skill-based performance merupakan performa seseorang atas suatu kondisi rutin. Kegiatan yang dilakukan secara rutin menjadikannya bisa berada pada level terbaiknya karena sudah terprogram dan dilakukan secara terus menerus.

Rule-based performance merupakan performa seseorang atas suatu kondisi yang berada pada situasi antara rutin dan tidak. Disini terkadang seseorang harus berhadapan pada situasi yang mengharuskannya mengacu pada panduan-panduan yang ada. Dalam menghadapi situasi ini seseorang akan melakukan suatu tindakan berdasarkan kondisi yang dialaminya yang disesuaikan dengan panduan yang ada.

Knowledge-based performance merupakan performa seseorang atas suatu kondisi tidak rutin dan tidak ada panduan untuk mengatasinya. Kondisi ini menjadikan seseorang harus melakukan tindakan yang dia tidak mempunyai referensi sehingga bukan pada level terbaik performance-nya.

Ketiga kondisi tersebut, bisa saja terjadi sendiri-sendiri, secara sekaligus atau juga bisa terjadi bersamaan.

Dalam referensi “Threat and Error Management” ada beberapa kategori “errors” yaitu lapses, slips, mistakes dan violations.

LAPSES. Kelompok ini diasosiasikan dengan errors dalam kategori skills. Hal ini biasanya terjadi pada situasi rutin namun tindakan yang diambil tidak berjalan sesuai prosedur. Jenis errors ini disebabkan oleh kondisi yang lebih pada internal seseorang, yakni berhubungan dengan memori atau ingatannya yang menyebabkan jenis errors yang “tak disengaja” karena “lupa” tentang sesuatu atau tindakan.

SLIPS. Kelompok ini juga diasosiasikan dengan errors dalam kategori keterampilan (skills) yang biasanya terjadi pada situasi rutin namun tindakan yang diambil tidak berjalan sesuai prosedur. Jenis errors ini berhubungan dengan observasi dimana biasanya akan terjadi attentional or perceptual failures (kesalahan pengamatan atau persepsi). Di dalam ilmu keselamatan penerbangan, kedua “errors” di atas harus ditindak lanjuti dengan “saling mengingatkan” antar semua pelaku penerbangan dan crew-nya agar terhindar dari terjadinya incident maupun accident.

MISTAKES. Errors dalam kategori ini berhubungan dengan dua hal, yaitu rule (peraturan) dan knowledge (pengetahuan). Kondisi ini terjadi karena berada dalam situasi tidak sepenuhnya mengetahui solusi dari apa yang terjadi karena di luar rutinitas sehingga seseorang harus mengambil keputusan berdasarkan keadaan yang ditemui dan panduan yang dia miliki. Beberapa kemungkinan kesalahan bisa terjadi karena kesalahan dilakukan atas panduan yang dimiliki, terlepas dari benar dan salahnya panduan yang ada. Dan ini merupakan mistakes yang berhubungan dengan rule. Sedangkan errors dalam kategori knowledge terjadi karena tidak adanya pengetahuan dalam menghadapi suatu masalah karena ketiadaan persiapan sehingga suatu keputusan harus diambil tanpa/kurangnya pengetahuan.

VIOLATION. Untuk kategori ini, errors terjadi karena adanya deviasi dalam melaksanakan prosedur-prosedur atau standar-standar operasi yang aman. Dalam menentukan level violation (pelanggaran) pun harus berhati-hati karena banyak faktor yang mempengaruhi. Misalnya pelanggaran rutin yang dilakukan karena lemahnya sanksi dan biasanya pelanggaran ini dilakukan karena seseorang merasa memiliki skill yang bagus sehingga beberapa prosedur yang “bisa diabaikan” akan diabaikan. Jika prosedur sudah terbiasa diabaikan, pada kondisi abnormal bisa menjadi sumber terjadinya kecelakaan pesawat yang dilakukan oleh penerbang.

Adajuga pelanggaran yang dilakukan karena motivasi atau pamer atau ego, misalnya ingin memperlihatkan kemampuan landing di tengah situasi yang mengharuskan pilot untuk go around. Atau ingin memperlihatkan kehebatannya dalam bermanuver, sehingga melakukan hal-hal yang tidak ada pada awal perencanaan sehingga berujung celaka, seperti melaksanakan terbang yang kita kenal dengan “nyamber”. Namun ada juga violations yang memang harus dilakukan, seperti menolak perintah untuk melaksanakan operasi penerbangan karena kondisi pesawat bisa membahayakan penerbangan.

Setelah kita mengenal apa itu Human Errors, bagaimana terjadinya Human Errors, dan beberapa kategori dari Human Errors tersebut, dihrapkan memberi manfaat dalam setiap pelaksanaan operasi penerbangan di lingkungan TNI AU khususnya, maupun penerbangan pada umumnya. Setiap insan yang berhubungan dengan dunia penerbangan, termasuk setiap prajurit udara, pastilah semuanya berharap bahwa setiap misi penerbangan yang sudah menjadi tugas dan kewajiban akan terlaksana dengan baik, berhasil dan selamat, atau kita kenal dengan zero accident.

Tentu kita semua sangat mengharapkan dan selalu berupaya agar zero accidents tidak hanya sekedar menjadi slogan, tapi benar-benar terwujud tanpa pernah lagi kita mendengar adanya korban yang disebabkan kecelakaan dalam pelaksanaan setiap operasi penerbangan. Sekali lagi, hal tersebut merupakan harapan dari semua orang, baik yang terlibat langsung maupun tidak, mulai dari awak pesawat, penumpang, institusi TNI AU serta masyarakat.****

Leave a Reply

Verifikasi CAPTCHA *

Rubrik Lambangja : SEKELUMIT TENTANG "HUMAN ERRORS"